项目

考核内容及要求

考核分值

评分标准

基础管理(20分)

医疗保障管理规章制度、管理机制健全；有医院领导分管医保工作，按规定设立专职医保管理机构或配备专职医保工作人员。

3分

医保管理制度不健全、岗位职责不明确的，每项扣1分。

定点机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人注册地址、诊疗项目、机构规模、等级和类别等重大信息发生变更，按规定及时办理变更备案手续。

3分

相关信息发生变更，未按规定及时办理变更备案手续的，每项扣1分。

建立医保医师制度；组织对内部科室和医务人员开展医保知识培训。

4分

没有医保医师制度扣2分，没有开展培训扣2分。

运用合法运营商提供的线路、采取点对点方式直接与医保信息系统连接，确保网络安全。

2分

不符合要求不得分。

悬挂定点医疗机构标识，设置政策宣传栏，张贴医保政策宣传材料，公布医保咨询投诉电话；

2分

一项不达标扣1分，扣完为止。

按规定维护、使用统一的医保编码；及时、完整、准确上传医疗费用明细清单等信息。

4分

编码维护错误每项扣1分；未及时上传医疗费用明细等信息的，每发现一起扣1分，扣完为止。

积极协调医患矛盾，对投诉事项及时调查、核实、处理。

2分

被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度等问题的，每例扣1分。

就医管理(35分)

诊疗服务15分

对参保人进行身份识别，查验参保人身份证明、医保凭证等。

2分

未认真核对参保人就医相关证件，查实有冒名就医的,扣2分。

建立健全就诊、检查、治疗等登记制度；规范普通门诊、慢性病门诊统筹医疗费用结算流程。

4分

未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的, 扣2分；普通门诊或慢性病门诊医疗费用未按医保政策直接结算的，每起起未扣1分，扣完为止。

遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定；严格按照执业许可证批准的诊疗科目执业。

4分

未严格执行处方管理规定、未执行开药量、检查、检验等规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科目执业的;每项扣1分。

住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人，严格执行自费项目知情同意签字制度。

2分

未严格执行自费项目知情同意签字制度的,每例扣1分。

提供的票据、费用清单、处方、医嘱做到与病历记载相符；

3分

随意涂改病历、处方的；提供的票据、费用清单、处方、医嘱与病历记载不一致的，每例扣1分。扣完为止。

住院管理20分

严格掌握住院指征；严格执行临床诊疗技术规范。

4分

未严格掌握住院指征，将符合出院条件的参保人滞留在院的；分解住院的；降低住院标准的;每项扣1分。

参保人员住院期间，因病情需转科治疗的，院方不得中途办理出院结算手续（特殊情况向医保部门备案的除外）。

2分

发现一例扣1分，扣完为止。

接诊意外伤害的参保人员时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形，严禁发生徇私舞弊、伪造病历等行为。

4分

未如实准确记录致伤原因或意外受伤情形的，每例扣1分。

为符合条件的参保人提供诊疗服务；不得拒收、推诿病人；住院期间不得要求患者到门诊缴费或药店购药。

4分

拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的；拒收、推诿病人的；要求未达到出院标准的参保人出院的；住院期间要求住院患者到门诊缴费或药店购药的；每项扣2分。

将大型仪器检查项目（CT、MRI等）、非必要的检验项目等作为常规检查的；

2分

发现一例非必要检查的项目而实施检查的扣1分，扣完为止。

住院自费率控制。

4分

住院目录外医疗费用占比，三级综合医院不超过8%，二级医院不超过6%，一级医院不超过4%，达不到要求的，此项不得分。

价格招采（15分）

落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购规定。

5分

未按规定完成约定采购量的，每品种扣1分，扣完为止。

执行省、市医疗服务价格政策

10分

违反医疗服务价格政策收费的，每起扣1分，扣完为止。

财务及药品管理(10分)

建立药品进销存管理制度和会计核算制度；药品采购供应制度；药品安全管理制度。

5分

未建立药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度，未建立药品安全管理制度，每项扣1分。

建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。

2分

伪造、变造会计核算相关资料的，隐匿或故意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的，均不得分。

按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账证和账实相符。

3分

药品、医用材料不按期进行盘点对账的，盘点账实不符的，或进、销、存不相符的，不得分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，不得分。

信息管理  （15分）

严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，按照要求规范、准确维护、应用各项业务编码。

5分

没有完成指标，不得分。

推广医保电子凭证应用。

3分

未开通医保电子凭证应用不得分。医保电子凭证结算率达到30%以上的，得3分；每降低5个百分点，扣1分，扣完为止。

按要求接入智能监管系统并实际进行应用。

2分

未按要求接入智能监管系统并实际应用的，不得分。

及时完成接口改造和联调测试。

2分

未按要求完成接口改造和联调测试的，此项不得分。

规范填写、上传医疗保障基金结算清单

3分

医疗保障基金结算清单上传不及时，扣2分；医疗保障基金结算准确率达不到规定要求的，扣2分。

群众满意度（5分）

随机抽取医疗机构住院参保人员进行满意度调查

5分

低于95%的，每低1个百分点，扣1分，扣完为止。

项目

考核内容及要求

考核分值

扣分标准

综合管理(35分)

医疗机构执业许可证、营业执照经相关部门年检合格。

5分

有一项做不到扣1分，扣完为止。

认真履行医保服务协议。法定代表人、营业地点、经营范围等基本资料变更应按规定进行备案登记

5分

未按规定及时办理变更备案手续的，此项不得分。

有专人负责医保工作；建立医保管理、财务制度、药品、耗材进销存管理制度等。

10分

没有专人负责医保扣1分;没有相关制度扣2分。

悬挂定点医疗机构标识，设置医保政策宣传栏，并及时更新宣传内容；医疗服务项目和服务价格进行公示，自觉接受社会监督；公布医保监督电话。

10分

没有宣传栏扣2分;不定期更换扣1分;不公示扣2分；未公布监督电话的扣1分。

配合医保管理部门日常管理、稽核等工作。

5分

不配合医保管理部门工作的，一次扣一分。扣完为止。

就医服务(50分)

就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证明、医保凭证等，杜绝冒名就诊。

3分

未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒名就医的,扣3分。

建立健全就诊、检查、治疗等登记制度，做到每项诊疗项目均有记录，并能详细反映诊疗工作量和及相关诊断。

4分

未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的,每次扣1分，扣完为止。

遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定；严格按照执业许可证批准的诊疗科目执业。

5分

未严格执行处方管理规定、未执行开药量、检查、检验等规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科目执业的;违规一次扣1分，扣完为止。

做好与医疗保险信息系统的药品及诊疗项目的对照工作，确保比对项目正确，收费项目与结算项目相符。

3分

有一次做不到扣3分

严格按规定收费，不得自立项目收费，不得提高收费标准、套用或分解收费。

4分

严格执行医疗服务价格政策，发现违规一例扣1分。

弄虚作假串换药品、医疗器械、串换物品，将不属于医保支付范围内的项目纳入医保基金支付范围

4分

发现违规一例扣2分

处方书写符合规范，病历记录规范、清晰、完整。

5分

处方及病历书写不合规范，或病历记录与信息上传记录不符的，发现 1 例扣 1 分，扣完为止。

保障参保人员持卡（含医保电子凭证）就医，及时协调解决刷卡过程中的异常情况

4分

未及时处理的一次扣2分

按规定及时传输医保医疗凭证资料、费用数据并提供审核材料。

3分

未按规定及时传输医保凭证资料，一次扣除1分

按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账证和账实相符。

6分

药品、医用材料不按期进行盘点对账的，盘点账实不符的，或进、销、存不相符的，不得分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，不得分。

采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医，存在违规使用医保基金行为的。

5分

发现一次扣5分

积极协调医患矛盾，对投诉事项及时调查、核实、处理。

2分

被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度等问题的，每例扣1分。

推广医保电子凭证应用。

2分

未开通医保电子凭证应用不得分。医保电子凭证结算率达到30%以上的，得2分；每降低5个百分点，扣1分，扣完为止。

监管处理(15分)

是否被医保部门约谈、整改、警告、通报等一般处理的情况。

5分

按被医保部门处理的次数扣分，每次扣2.5 分，扣完为止。

是否被医保部门暂停协议处理、医保医师违规处理等情况。

5分

当年度因违规被医保部门中止协议处理的本项不得分。

受到卫生健康部门、市场监督管理部门等行政处罚。

5分

通过部门联查，查实 1 例扣 5 分。

项目

考核内容及要求

考核分值

扣分标准

基础管理

（25分）

医疗保障管理规章制度、管理机制健全，措施到位，按规定配备专（兼）职医疗保险管理人员，岗位职责明确。

4分

医保管理制度不健全、不按规定配备专（兼）职医疗保险管理人员的，岗位职责不明确的，发现一项扣1分，扣完为止。

定点零售药店标志铭牌、经营许可证、工商执照及药师等从业人员证书悬挂在明显位置。

4分

未悬挂定点零售药店标志铭牌、相关证件的或悬挂位置不明显的，发现一项扣1分，扣完为止。

设置医保政策宣传栏，按规定张贴医保宣传材料，公布投诉举报电话；对参保人的投诉举报，及时配合核实。

4分

未设置医保政策宣传栏、未按规定张贴医保宣传材料、未公布投诉举报电话，发现一项扣1分，扣完为止；对参保人的投诉举报，不及时配合核实检查或投诉举报违规问题经查实的，不得分。

定点机构名称、法定代表人、地址等项目发生变更，或因机构转让、重组、合并、分立、撤销等原因导致经营主体发生变化等，按规定及时办理变更手续。

3分

未按规定及时办理的，不得分。

建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。

5分

财务账目、销售凭证、采购资料不完整的一项不完整的扣1分，扣完为止。

按相关规定建立健全药品进销存台账，建立按月盘点和对账制度，做到账账相符、账实相符。

5分

药品不按期进行盘点对账的扣1分，盘点账实不符的扣1分，进、销、存不相符的扣1分；药品采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，不得分。

服务管理（45分）

明确标识医保区和非医保区，医保区和非医保区物品分类分别摆放并明码标价。

2分

未明确标识医保区和非医保区的，医保区和非医保区物品未分类分别摆放、未明码标价的，发现一项扣1分，扣完为止。

严把药品质量关，不得出售假冒、伪劣、过期、失效药品。

2分

因出售假冒、伪劣、过期、失效药品等被其他行政部门处罚的，不得分。

营业时间内有注册到本店的执业药师（药师）在岗。

3分

营业时间无注册到本店的执业药师（药师）在岗，此项不得分。

严格核验参保人员医疗保障凭证

3分

不严格查验医疗保障凭证的，发现一起此项不得分

销售处方药，落实处方审核、签字、保管相关规定；处方药销售符合要求。门诊规定病种、高值药品等药品销售及处方管理合规，“双通道”药店要有外购备案表、处方。

5分

未落实处方审核、签字、保管相关规定的；处方药销售不符合要求的，一项不规范扣1分。

及时上传参保人员购药等信息，确保信息真实、准确、完整。

4分

未按规定及时上传购药明细、上传数据不真实、不完整的，均不得分。

不得串换项目（药品等）刷卡收费。

8分

串换刷卡收费的，发现一例不得分。

不得将营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗相关物品纳入医保支付。

6分

将营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品纳入医保支付的，发现一例不得分。

对查实的违规费用，零售药店应在规定时间内缴清应退回的医疗保障基金。

2分

不能在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的，不得分。

按规定向参保人提供有效、真实、完整的收费票据及医保结算单等相关材料。

2分

未按规定向参保人提供结算票据等相关材料的，发现一次不得分；医保结算票据与实际购药不一致的，发现一次不得分。

积极配合医保部门监督检查，按时提供相关检查资料。

3分

未按时提供相关检查资料的，不得分。

遵守医疗保障有关政策规定及服务协议约定。

5分

医保部门在日常监督管理工作和投诉举报查办中，责令整改一次扣2分，行政处罚一次扣2分，中止协议1-6个月的扣5分。

从业人员
管理
（10分）

做好药店从业人员医保政策培训；从业人员具有相应资质；严禁挂证。

5分

未按要求做好从业人员培训及日常管理工作的，从业人员无证上岗的，挂证的，不得分。

执业药师执业地点变更，应及时做好变更手续。

5分

未及时办理变更手续的，不得分。

信息化
管理
（20分）

启用进销存管理，并与医保信息平台对接，按要求实时上传进销存数据。

3分

未启用进销存管理、未按要求上传进销存数据的，不得分。

机构、人员、医保药师、经营证照等基本信息与国家医保标准编码维护平台维护的一致，并做到动态管理，及时更新。

4分

涉及机构、人员、医保药师、经营证照等的信息维护准确完整，更新及时。维护不准确、更新不及时扣2分。

推广医保电子凭证应用。

5分

未开通医保电子凭证应用不得分。医保电子凭证结算率达到70%以上的，得5分；每降低5个百分点，扣1分，扣完为止。

真实、准确上传全口径医保结算数据，按月完成医保结算对账和问题数据处理。

3分

医保数据传输准确率和问题数据处理率100%。每发现一例扣1分，扣完为止。

本地医保结算系统全量、规范、维护在售药品、耗材等目录，全场景应用国家医保信息业务标准编码，映射对照及时准确。

5分

维护不及时、不规范，未全量维护均不得分。未映射对照或对照不准确，每发现一例扣1分，扣完为止。