近日，我局全面完成2025年度DIP（按病种分值）付费全口径数据清算与质量核查。自2021年全域启动改革以来，我县已实现31家定点医疗机构全覆盖，构建起“预算管控、病种付费、结余留用、超支分担”的闭环管理体系。2025年，改革持续走深走实，在数据质控、行业监管、基金效能、控费减负等方面成效显著，有力推动县域医疗服务提质增效，切实减轻群众就医负担。

一、严把数据关口，筑牢改革基础

我局建立“时限管控＋节点提醒＋违规扣减”三位一体数据报送机制，明确各类住院业务数据报送要求，对未按规定上传病案实行零分值核算。2025年，全县医保结算清单漏传率降至0．08％，核心数据质量大幅提升，为DIP精准分组和分值核算提供了坚实支撑。

二、创新监管模式，规范诊疗行为

推行“AI智能初筛＋分级人工复核＋跨区域交叉检查”监管新模式，聚焦低标准入院、过度诊疗等高频违规问题精准发力。2025年累计筛查疑点数据5287条，核定违规778条，基金违规扣减419．08万元，同比下降43．44％。同时，优化特例单议标准化评审流程，全年通过疑难病例评审155例，追加基金215．57万元，保障重症患者合理诊疗需求。

三、改革成效显著，实现控费惠民双赢

2025年清算数据显示，全县职工、居民医保住院人次、医疗总费用、医疗机构次均住院费用全面回落，全县职工医保次均费用低于全市平均水平，统筹基金支出同步下降。高低倍率异常病例占比持续下降，医保基金拨付率稳步提升，职工医保实现由小幅超支向合理结余转变。中医优势病种付费政策落地见效，县域特色诊疗活力进一步激发。

四、持续深化改革，赋能医保高质量发展

针对公私机构发展不均、基层诊疗能力薄弱等问题，我局将精准施策补短板。下一步，将持续强化数据质控、均衡公私机构发展、健全DIP运营体系、优化病种结构、提升基层服务能力、规范诊疗行为，严控群众自费负担，全方位提升医保基金使用效能。以改革驱动医保精细化管理，守护基金安全，增进民生福祉，奋力谱写万载医保事业高质量发展新篇章。